Model WISeR CMS: AI Dan Prior Authorization Baru Di Medicare 2026

Pusat Inovasi Medicare dan Medicaid (CMMI) mengumumkan rencana peluncuran model WISeR pada 2026, sebuah program demonstrasi enam tahun yang akan menggunakan kecerdasan buatan (AI) untuk mengatur prior authorization dalam Medicare tradisional. Program ini mengadopsi metode yang sudah digunakan secara luas di Medicare Advantage, di mana lebih dari setengah penerima manfaat menggunakan program tersebut karena biaya premi yang rendah dan manfaat tambahan.Dalam Medicare Advantage, prior authorization digunakan secara intensif untuk mengendalikan penggunaan layanan medis dan perangkat, sementara di Medicare tradisional penggunaannya terbatas hanya pada beberapa layanan. Program WISeR akan memungkinkan kontraktor untuk memperoleh pendapatan dari penghematan biaya yang dihasilkan, yang menimbulkan kontroversi terkait potensi insentif untuk menolak layanan yang dibutuhkan pasien.Beberapa politisi partai Demokrat sudah mengajukan RUU yang bertujuan memblokir model WISeR karena kekhawatiran bahwa model ini dapat menimbulkan keterlambatan perawatan dan penolakan yang tidak tepat. Selain itu, ada kritik tentang bagaimana prior authorization dalam pasar kesehatan secara umum membuat proses menjadi rumit dan membingungkan pasien dan dokter, yang dapat berujung pada gangguan pengobatan.Medicare Advantage sendiri sudah mulai menggunakan AI untuk menilai kebutuhan penggunaan layanan kesehatan, dan beberapa perusahaan asuransi berjanji akan memperbaiki proses prior authorization agar lebih transparan dan menyelesaikan sebagian besar permohonan secara real-time pada tahun 2027. Namun, tingkat pembatalan penolakan prior authorization yang tinggi menunjukkan bahwa banyak penolakan yang tidak berdasar secara klinis.Pemimpin CMS, Mehmet Oz, mendukung penggunaan teknologi AI dengan regulasi ketat untuk memperbaiki proses prior authorization, menegaskan bahwa jika industri gagal memperbaiki sistem, pemerintah akan turun tangan. Namun, keputusan akhir dan keberhasilan reformasi ini masih bergantung pada persetujuan legislatif dan respons dari berbagai pihak pemangku kepentingan.